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インフルエンザワクチン問診票

インフルエンザワクチンの問診票です。

65歳未満の方で、接種を希望される方は、ダウンロードし、ご記入のうえ、来院時にお持ちください。

院内にも問診票をご用意しておりますので、来院後でもご記入いただけます。

インフルエンザワクチン問診票

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